Aller au contenu principal

Protocole de prise en charge des Patients Sans Médecin Traitant - PSMT

Formulaire d'accès au médecin traitant - PSMT

Dans le cadre de la mission de faciliter l’accès aux soins, la CPTS VVA recense les demandes de patients en recherche de médecin traitant sur son territoire de Vichy Communauté. 

Les informations recueillies permettront à la CPTS VVA de mettre en place le dispositif PSMT (Patient Sans médecin Traitant).

Il ne s’agit pas d’une liste d’attente et la CPTS VVA ne peut garantir de trouver une solution à tous les demandeurs.

 

 

INFORMATIONS GENERALES
Sexe*
DETAILS DES BESOINS
Patient en ALD*
Traitement maladie chronique*
Patient bénéficiaire C2S (ex CMU)*
Raison de la recherche de médecin traitant*
Nécessité de visite à domicile*
CONFIDENTIALITE ET INFORMATION PATIENT
Par la signature de ce formulaire, la personne* :
Signer au-dessus
Remplissage électronique*