Protocole de prise en charge des Patients Sans Médecin Traitant - PSMT

Formulaire d'accès au médecin traitant - PSMT

Dans le cadre de la mission de faciliter l’accès aux soins, la CPTS VVA recense les demandes de patients en recherche de médecin traitant sur son territoire de Vichy Communauté.

Les informations recueillies permettront à la CPTS VVA de mettre en place le dispositif PSMT (Patient Sans médecin Traitant).

Il ne s’agit pas d’une liste d’attente et la CPTS VVA ne peut garantir de trouver une solution à tous les demandeurs.

Date de la demande*

Nom du professionnel qui effectue la demande*

Profession

Structure

INFORMATIONS GENERALES

Nom de naissance*

Nom usuel

Prénom*

Sexe*

Homme

Femme

Date de naissance*

Numéro de sécurité sociale

E-mail

Numéro de téléphone*

Adresse postale (à défaut commune de résidence)

DETAILS DES BESOINS

Ancien médecin traitant (Nom, ville)

Patient en ALD*

Oui

Non

Traitement maladie chronique*

Oui

Non

Ne sais pas

Patient bénéficiaire C2S (ex CMU)*

Oui

Non

Ne sais pas

Raison de la recherche de médecin traitant*

Arrivée dans la région

Médecin traitant plus en activité

Médecin traitant quittant bientôt son cabinet

Autre raison de la recherche

Nécessité de visite à domicile*

Oui exclusivement

Oui exceptionellement

Non

Informations complémentaires

CONFIDENTIALITE ET INFORMATION PATIENT

Par la signature de ce formulaire, la personne* :

reconnaît avoir reçu une information sur les objectifs du dispositif de recherche de médecin traitant de la CPTS et son fonctionnement,

accepte le principe d’un partage d’informations entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge, dans le respect des règles déontologiques et de la confidentialité,

garde la liberté de quitter le dispositif à tout moment et de demander l’accès, la modification et la suppression de ses données en contactant la CPTS (cptsvva@outlook.fr)

Signature Patient

Signer au-dessus

Remplissage électronique*

En cas d'impossibilité de faire signer le patient, cochez cette case pour attester être le professionnel orienteur et avoir obtenu le consentement de la personne aux modalités de recherche de médecin traitant exposées ci-dessus.